Des cheveux sont prélevés d’une zone dense, habituellement occipitale, puis implantés sur la zone clairsemée.

Aujourd’hui la technique de transplantation d’unités folliculaires de cheveux est devenue le « gold standard » dans la correction des alopécies, tant chez l’homme, que chez la femme.Cette technique a complètement transformé l’art de la chirurgie réparatrice et correctrice du cuir chevelu, en donnant un résultat sûr, esthétique et reproductible. Les patients peuvent raisonnablement espérer un résultat naturel et esthétique après une intervention de micro greffes de cheveux. Il en est fini des aspects en champ de poireaux, en cheveux de poupée, caractéristiques des premières méthodes. Ces procédures sont maintenant remplacées par la transplantation d’unités folliculaires de 1, 2, 3, ou 4 cheveux réimplantés sur l’ensemble du cuir chevelu alopécique.
Historique
L’utilisation de microgreffons de cheveux dans la transplantation de cheveux n’est pas une technique récente, elle a été décrite au Japon dès 1943, par Tamura [1], puis reprise en 1950 par Orentreich [2], dermatologue à New York, qui décrit et popularise la méthode de transplantation capillaire par prélèvement de greffons chevelus au punch de 4 mm. Il décrit alors le concept de « l’aire dominante » qui sera la clef de la réussite de la microgreffe. Ce principe est basé sur le fait que les unités folliculaires de la zone occipitale ont leur propre expression génétique, celle-ci étant préservée lorsque ces unités folliculaires sont transplantées sur la zone receveuse. Les cheveux transplantés continuent de pousser avec les caractéristiques de longévité de la zone donneuse. L’intervention consiste donc à redistribuer les follicules pileux non atteints par la miniaturisation de l’alopécie androgénique sur le cuir chevelu alopécique, sous anesthésie locale.
Indications particulières chez la femme
L’impact psychosocial de la perte de cheveux chez les femmes est important et reconnu dans un certain nombre d’études [3,4]. Cependant on n’oubliera pas, lors de la décision opératoire, de prendre en compte le bénéfice/ risque de l’intervention et également le potentiel d’amélioration de la qualité de vie de la patiente. La technique de microgreffe de cheveu chez la femme est aujourd’hui très fiable et est pratiquée dans de nombreuses indications d’alopécies. Le plus fréquente étant l’alopécie androgénique (AAG) (40% des femmes). Les autres indications opératoires sont nombreuses et la transplantation de cheveux par unités folliculaires peut également être réalisée dans certaines alopécies cicatricielles : alopécie de traction, pseudo pelade,lichen, alopécie frontale fibrosante…à condition que le processus inflammatoire soit entièrement stoppé. Elle est également indiquée dans la réparation des cicatrices alopéciques, qu’elles soient d’origines traumatiques, après brûlure ou post opératoire par exemple après un lifting ou ablation d’une lésion du cuir chevelu.
Dans une grande majorité des cas d’AAG féminine une petite bande frontale de cheveux intacts sur la ligne antérieure est préservée, permettant ainsi de réaliser une densification en arrière de cette zone et du vertex sans risquer de donner un aspect visible de la greffe de cheveux. La ligne antérieure du cuir chevelu est la partie la plus difficile à reconstruire car elle est la plus visible et il est bien plus facile de transplanter des unités folliculaires et de densifier en arrière de la ligne antérieure, plutôt que de reconstruire naturellement une ligne frontale. Le résultat sera ainsi plus esthétique et moins détectable chez la femme que chez l’homme. Ce qui fait de la microgreffe de cheveux chez la femme une indication de choix dans la réparation des alopécies.
Technique chirurgicale dans l’alopécie androgénique féminine
Sélection des indications opératoires
Comme pour toute chirurgie, la qualité du résultat est étroitement liée à la bonne sélection des indications opératoires. Chez la femme, le principal
critère de sélection est la qualité de la zone donneuse. En effet cette zone occipitale pouvant aussi être atteinte par le phénomène de miniaturisation
caractéristique de l’alopécie androgénique (Figure 1), il est fondamental de vérifier sa bonne vitalité. Les mesures des densités et du taux de miniaturisation par vidéomicrosopie seront évaluées systématiquement en préopératoire, permettant de vérifier la bonne qualité de cette zone donneuse. (Figure 2)
D’autres critères sont également à prendre en considération comme la couleur, la texture et le calibre des cheveux. Mais il faudra tout particulièrement évaluer la densité et la surface de la zone donneuse, par rapport à la surface de la zone receveuse. L’alopécie androgénique chez la femme peut être extrêmement extensive et peut s’étendre sur des zones habituellement préservées chez l’homme comme les zones occipitale, pariétales et temporales diminuant d’autant la surface donneuse et
pouvant dans certains cas contre indiquer l’intervention. En fonction de tous ces paramètres, si la greffe de cheveux est une bonne indication, une planification de la procédure d’intervention, le déroulement de celle-ci, ainsi que le nombre de séances nécessaires, devront être précisés à la patiente. Un devis sera établi, ainsi qu’un document d’information consentement décrivant les effets secondaires et les complications éventuelles liés à cette intervention.
La technique standard de transplantation capillaire chez la femme se fait habituellement par prélèvement d’une bandelette occipitale de cuir chevelu. En effet, la technique de prélèvement par extraction folliculaire (FUE) est moins adaptée à la femme étant donné la taille réduite de la zone donneuse. Celle-ci est plus limitée que chez l’homme, elle est médio-occipitale alors que chez l’homme elle peut s’étendre jusqu’à la région temporale et sus auriculaire. La transplantation d’unités folliculaires de 2 à 4 cheveux (Figure 3 ), insérées dans des fentes placées entre les cheveux préexistants permet de donner une bonne densité de cheveux permanents sur des zones clairsemées ou alopéciques. Le résultat de la chirurgie sera d’autant plus appréciable que l’alopécie sera stabilisée et qu’un traitement médical de l’alopécie androgénique sera associé à la correction chirurgicale dans la mesure du possible. Le traitement médical le plus prescrit chez la femme est le Minoxidil* en
lotion qui devra être appliqué une à deux fois par jour sur le cuir chevelu. Le résultat de ces applications sur une période de plusieurs mois aura pour effet de stopper la chute et également de freiner l’évolution de l’AAG, voire dans les meilleurs cas de faire repousser les cheveux. Un traitement hormonal antiandrogénique pourra être prescrit en fonction du profil hormonal de la patiente. Plus rarement un traitement par spironolactone* pourra bloquer l’évolution de l’alopécie. L’association de traitements médicaux efficaces, à la chirurgie par microgreffe aura pour effet de majorer et de maintenir à long terme le résultat de la microgreffe.
Phases préopératoires
L’intervention se déroule en totalité sous anesthésie locale. Il est inutile de raser ou de couper les cheveux. La première étape consiste à prélever une bandelette horizontale de cuir chevelu dans la zone donneuse occipitale. La perte de substance ainsi créée est suturée par un surjet simple au fil résorbable. Le deuxième temps, qui est la découpe manuelle de la bandelette, se fait sous contrôle visuel au microscope en de multiples microgreffons d’unités folliculaires de 1 à 4 cheveux. Il a été observé que les cheveux se répartissent naturellement par groupes de un, deux, trois voire quatre cheveux dans chaque unité folliculaire. Le troisième temps
consiste, après avoir réalisé l’anesthésie locale, à créer des micros fentes qui accueilleront les microgreffons sur la zone receveuse. On fera, à l’aide de très fines aiguilles ou de microlames de bistouri calibrées selon la taille des implants, plusieurs centaines de fentes orientées selon le sens naturel de la pousse des cheveux. Les microgreffons seront, par la suite, insérés un à un dans ces fentes (Figure 4). Au cours d’une séance il est possible d’implanter plus de 1000 greffons, soit de 2000 à 3000 cheveux. Cette intervention qui dure de 2 à 4 heures, devra se dérouler avec une grande minutie et une parfaite synchronisation entre tous les membres de
l’équipe chirurgicale. Il n’est pas nécessaire de mettre de pansement en fin d’intervention.
Consignes Post-opératoires
Les soins post-opératoires sont simples et consistent en une application quotidienne d’antiseptique, sur la cicatrice et sur les greffons. Les suites opératoires ne sont pas douloureuses et seule une certaine tension peut être perceptible au niveau de la suture. La prise d’antalgique, comme du paracétamol, peut être prescrite pendant 24 à 48 heures. Il est recommandé de faire un shampoing dès le deuxième jour. La première semaine sera marquée par la formation de micro croûtes sur chacun des
greffons et parfois d’un œdème fronto-palpébral. Les fils de suture se résorberont spontanément à partir de la troisième semaine. La repousse des microgreffons ne se fera, le plus souvent, qu’à partir du troisième mois. Les cheveux retrouvent un diamètre normal à partir du sixième mois. Cette période de trois mois peut être difficile à gérer pour les patientes, comme pour le médecin, car les phénomènes de cicatrisation peuvent provoquer une chute de cheveux à type d’effluvium télogène.
Cette chute est plus fréquente chez la femme, dont les cheveux miniaturisés sont présents en plus grand nombre, mais peut se voir chez l’homme également. Plusieurs publications ont montré l’efficacité de l’application de Minoxidil en prévention de cette chute de cheveux en pré et post-opératoire.
Conclusion
Auparavant, les indications opératoires de greffe de cheveux chez la femme étaient peu nombreuses, il fallait attendre un stade très avancé de l’alopécie pour proposer une reconstruction par transplantation capillaire. Aujourd’hui, après plus de 60 ans d’évolution et de raffinement de cette technique chirurgicale, la transplantation par un grand nombre d’unités folliculaires est devenue la référence dans la correction des alopécies féminines. Nombre de femmes peuvent bénéficier de cette opération de densification de la chevelure. La microgreffe de cheveux permet d’obtenir chez la femme un résultat fiable, prévisible, reproductible et extrêmement esthétique qui redonne aux patientes un aspect chevelu et dense, avec une nette amélioration de la qualité de vie de ces patientes (Figure 5,6).

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Pour les naevus tubéreux, la technique du «shaving» est une alternative intéressante à l’exérèse-suture traditionnelle. Elle permet à la fois de réduire la cicatrice et de pratiquer un examen histologique. En cas de découverte de cellules malignes, une reprise chirurgicale est alors nécessaire.

Le shaving consiste à enlever le grain de beauté avec une marge réduite. Cette exérèse se fait de manière cupuliforme, en effet si l’on se contentait de raser superficiellement et horizontalement le naevus, on laisserait en place la partie profonde. Cette cupule va cicatriser de manière dirigée, grâce à l’application de pansements qui vont favoriser le comblement, on ne fait pas de points de suture.

Pour un meilleur résultat esthétique, le «shaving» est suivi, dans le même temps opératoire, d’une abrasion au laser co2, qui permet d’aplanir la cupule, de retarder l’épidermisation et donc de favoriser le bourgeonnement à partir du fond de la perte de substance, mais aussi de stimuler la collagénèse-synthèse de collagène- et donc de reconstruire le derme manquant . Grâce à cette technique la cicatrice sera à terme invisible dans la plupart des cas.

Cette intervention se déroule sous anesthésie locale, elle dure en général une quinzaine de minutes, elle est suivie de la mise en place d’un pansement qui sera changé quotidiennement pendant une semaine puis un jour sur trois pendant encore une dizaine des jours. Les pansements hydrocolloïdes ont notre préférence. Il est conseillé ensuite d’appliquer une crème cicatrisante et un écran solaire pendant plusieurs mois.

En conclusion, pour les naevus dermiques du visage, la technique du «shaving» suivie d’une abrasion au laser co2 donne de très bons résultats esthétiques sans se priver d’une analyse histologique.

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L’augmentation du risque cardio-vasculaire est discutée.

L’essentiel du problème est esthétique.

Les techniques anciennes chirurgicales (exérèse-suture en fuseau, blépharoplastie, greffe de peau totale ou plastie) ne permettent que rarement un résultat réellement valable esthétiquement, laissant des cicatrices disgracieuses ou un ectropion par retrait cutané excessif.

Les peelings particulièrement à l’acide trichloracétique ne sont pas indiqués. Ils ne permettent pas de détruire en totalité la surcharge graisseuse qui infiltre souvent toute l’épaisseur du derme.

La meilleure solution est la destruction par LASER :

Soit la vaporisation au LASER CO2 pulsé sous anesthésie locale ou générale selon la surface atteinte, en une seule séance, particulièrement indiquée sur les petites surfaces si la peau est claire et que la lésion ne déborde pas sur la joue. La pose d’une coque de protection oculaire est nécessaire. La cicatrisation peut nécessiter 15 jours de pansements hydrocolloïdes. Ce traitement est toujours efficace mais il peut persister une hypochromie définitive (couleur plus claire) de la zone traitée.

Soit la destruction par Laser Q-switched 1064 nm sous crème anesthésiante. Cette technique nécessite plusieurs séances (3 à 4) espacées d’un mois. La pose d’une coque de protection oculaire est nécessaire. Les suites opératoires ne durent que quelques jours sous forme d’un œdème, d’un purpura ou de quelques croutes qui ne nécessite que l’application d’une crème émolliente. Les hypochromies sont rares et le traitement généralement efficace.

Soit le chauffage par LASER Erbium-Glass 1540 nm Aramis ou par LASER 1450 nm SmoothBeam en plusieurs séances (10 sessions) espacées de 15 jours. Aucune anesthésie n’est nécessaire. Cette technique plus longue permet de traiter sans cicatrice des lésions étendues sur peau pigmentée. Le LASER chauffe en profondeur la lésion graisseuse qui est progressivement détruite alors que l’épiderme est épargné grâce à un système de refroidissement au contact. Le traitement est plus désagréable que douloureux. Les suites ne durent que 2 à 3 jours sous forme d’un œdème. Le résultat est parfois incomplet laissant une zone un peu jaune persistante mais jamais cicatricielle.

Le problème principal du xanthélasma est la récidive qui survient dans 50% des cas autour de la zone traitée indépendamment de la technique de destruction.

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Au stade métastatique (lorsque le « mélanome malin« dissémine sur d’autres sites cutanés, dans les ganglions ou dans d’autres organes) le contrôle de la maladie devient alors plus difficile.

Le traitement chirurgical reste la référence lorsqu’il est réalisable mais en cas de métastases multiples un traitement général par chimiothérapie ou immunothérapie devient nécessaire. Cependant, l’efficacité des chimiothérapies « classiques » (dacarbazine, fotemustine) et des immunothérapies reste très limitée puisqu’elles ont des taux de réponse de l’ordre de 15%. Il est donc urgent de trouver de nouveaux traitements pour les patients, souvent jeunes, atteints de mélanomes métastatiques.

Au cours de l’année 2011, le paysage thérapeutique s’est considérablement modifié avec l’arrivée de nouvelles molécules d’immunothérapie et des thérapies dites ciblées.

Le mélanome, une tumeur hautement immunogène

Son développement dépend de l’équilibre établi entre les cellules cancéreuses et le système immunitaire. Depuis plusieurs années différentes approches d’immuno-modulation ont été tentées. L’ipilimumab (YervoyR, laboratoires Bristol Myers Squibb) est une molécule d’immunothérapie qui a démontré, pour la 1ère fois, une amélioration de la survie chez les patients atteints de mélanome malin.

Tous les patients atteints de mélanome métastatique ne répondent cependant pas à ce traitement, qui peut induire par ailleurs des effets secondaires importants, et la priorité est aujourd’hui mise sur la recherche de marqueurs prédictifs de réponse et sur la prise en charge attentive des effets secondaires. L’ipilimumab est actuellement en attente de commercialisation. Un nouvel essai international avec cette molécule comparant les doses de 3 et 10 mg/Kg est également en cours.

Le vémurafénib, une molécule prometteuse ?

La majorité des mélanomes présentent une activation anormale de voies cellulaires impliquées dans la prolifération des cellules cancéreuses qui constituent aujourd’hui de nouvelles cibles thérapeutiques.

Ainsi, environ 1 patient sur 2 présente une mutation BRAFV600E et le traitement par le vémurafénib, molécule inhibant sélectivement cette mutation, a montré une amélioration significative de la survie des patients atteints de mélanome métastatique. La réponse est rapide et spectaculaire mais il existe des rechutes après 6 à 8 mois de traitement en moyenne suggérant l’émergence de mécanismes de résistance.

Le vémurafenib ne peut par ailleurs être donné qu’aux patients porteurs de la mutation car il est inefficace voire délétère chez les patients dont le mélanome n’est pas muté sur BRAF. Certains des mécanismes de résistance ont été identifiés et des essais cliniques en cours prometteurs combinent plusieurs types d’inhibiteurs afin d’augmenter la durée de réponse et de limiter l’émergence des résistances. Le vémurafenib (ZelborafR, laboratoires Roche) est commercialisé en 1e ligne ou plus pour le traitement des mélanomes métastatiques présentant la mutation BRAFV600E.

Le traitement personnalisé des patients atteints de mélanome devenu réalité

La mise en place dans les hôpitaux de plateformes de génétique moléculaire, avec le soutien de l’Institut National du Cancer (Inca), aideront dans les prochaines années à définir précisément le profil des patients et à évaluer la place, l’efficacité et la tolérance des nouveaux traitements.

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La classification de Fitzpatrick en 6 phototypes permet de se situer quant à la sensibilité au vieillissement héliodermique tant sur sa composante esthétique que carcinologique (cancer).

- phototype I : réaction au soleil : ne bronze pas, attrape systématiquement des coups de soleil.
type : peau très claire, tache de rousseur, cheveux blond ou roux
- phototype II : réaction au soleil : bronze difficilement, attrape souvent des coups de soleil
type : peau très claire, cheveux blonds ou châtain, des taches de rousseur apparaissent au soleil, yeux clairs
- phototype III : réaction au soleil : a parfois des coups de soleil, bronze progressivement
type : peau claire, cheveux blonds ou châtain
- phototype IV : réaction au soleil : attrape peu de coups de soleil, bronze bien
type : peau mate, cheveux châtains ou bruns yeux foncés
- phototype V : réaction au soleil : a rarement des coups de soleil, bronze facilement
type : peau foncée, yeux foncés
- phototype VI : réaction au soleil : peau foncée, n’a jamais de coups de soleil
type : peau noire

La définition précise des différents stigmates de cette héliodermie et leur gravité (rides, atrophie ou épaississement de la peau, altération du grain de peau, anomalie de la pigmentation, anomalie vasculaire, anomalie de la kératinisation et cancers cutanées) permet une classification spécifique en atteinte épidermique, dermique, et vasculopigmentaire.

Une autre classification en 4 stades (GLOGAU) permet de définir la gravité de l’atteinte.

Stade 1 : discrète anisotropie (trouble du grain de peau)
Stade 2 : petites dyskératoses (trouble de la rugosité), premières rides superficielles, anomalies vasculaires et pigmentaires légères
Stade 3 : dyskératoses marquées (état précancéreux), rides moyennes, anomalies vasculaires et pigmentaires marquées
Stade 4 : dyskératoses et cancers cutanés de type carcinomes, rides profondes, teint jaunâtre, anomalies vasculaires et pigmentaires importantes.

Ces classifications sont une aide pour la surveillance carcinologique des patients et permettent d’envisager un rythme de surveillance et de dépistage afin de traiter les lésions précancéreuses avant leur transformation en cancers cutanés.
Elles permettent également de conseiller les patients pour la mise en place d’un traitement de réjuvénation adapté à leur type spécifique de vieillissement : traitement des anomalies vasculaires par laser KTP ou colorant pulsé, traitement des taches pigmentaires par laser Q-Switched, remodelage dans les héliodermies légères ou resurfacing au laser CO2 dans les héliodermies sévères.

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Le diagnostic de lucites est souvent facile, fait par le patient lui-même devant une éruption cutanée survenant après une exposition solaire et localisée sur les parties qui étaient découvertes au moment de cette exposition. Il faut cependant éviter les pièges ! Beaucoup de photosensilisants externes ont une spectre d’absorption dans les ultraviolets (UV) A qui traversent le verre de vitre et ainsi on peut être victime d’un accident de photosensibilisation en étant resté à lire dans son salon derrière la baie vitrée ou bien après un long trajet sa voiture (le pare-brise n’arrêtant par les radiations lumineuses impliquées) , ou encore un jour où l’atmosphère est nuageuse, car un voile nuageux laisse filtrer largement assez d’UV pour que se déclenche une réaction de photosensibilisation, ou enfin après être resté tout l’après-midi sous un parasol car les UV se réfléchissent de manière importante sur le sable.
La photosensibilisation externe se manifeste le plus souvent par un coup de soleil dont l’intensité est sans commune mesure avec la durée d’exposition, plus rarement par un eczéma des parties découvertes .

De très nombreuses molécules sont photosensibilisantes, elles se retrouvent dans des substances aussi variées que des produits d’usage local (cosmétiques, antisolaires), des végétaux ou des médicaments, ce qui explique la diversité des modes de photosensibilisation. La liste s’allonge chaque jour et ne peut être exhaustive.

Les végétaux sont responsables de photophytodermatoses tel est le cas pour le frullania, les composées et les lichens appartenant à la famille des cladoniaceae, dont le risque est lié au contact direct lors du jardinage, mais aussi avec leurs extraits présents dans de nombreux cosmétiques (parfums et lotions après-rasage), des shampooings, des crèmes à base de végétaux, de phytothérapies, et toutes les plantes contenant des furocoumarines.

Parmi les médicaments à usage local, citons les dérivés de l’acide propionique, responsables de réactions photoallergiques extrêmement sévères en particulier le kétoprofène (gel Ketum®) qui déclenche en même temps, chez le même patient, une réaction de sensibilisation de contact et de photoallergie, avec des phénomènes intenses se pérennisant souvent pendant plusieurs semaines.

Pour les cosmétiques, outre les produits parfumés, il faut citer les filtres solaires ; les benzophénones sont imputées dans de nombreuses photoallergies car, en dehors de leur très large utilisation dans les produits de protection solaire ( incorporation aujourd’hui interdite), elles sont toujours présentes dans la fabrication des cosmétiques, des matières plastiques, des textiles, des caoutchoucs, des encres, des teintures, des parfums, des vernis, des peintures. D’autres filtres sont aussi responsables, en particulier récemment l’octocryléne.

Pour les médicaments pris par voie générale, les plus souvent impliqués sont certains antibiotiques comme les dérivés des quinolones, les psychotropes, les normolipémiants, les anti-inflammatoires, certains antihypertenseurs, certains antidiabétiques, certains anti-arythmiques cardiaques. La liste est donc particulièrement longue et il est impératif de prévenir son médecin en cas de projet de séjour imminent en lieu ensoleillé lors de prescription nouvelle pour une pathologie aiguë et pour les traitements pris au long de s’enquérir d’un risque potentiel auprès de son médecin ou de son pharmacien pour que celui-ci précise le risque éventuel avec le traitement pris.

Enfin certains sujets vont spontanément déclencher une dermatose lors d’exposition solaire.

La plus commune de ces éruptions est la lucite estivale bénigne, atteignant électivement la jeune femme. Elle apparaît de manière caractéristique au printemps ou au début de l’été, à la suite des premières expositions au soleil et se manifeste par un prurit suivi par un érythème diffus et finalement émergence de lésions (plaques, petites papules, ou vésicules) qui vont durer quelques heures à plusieurs jours et disparaître spontanément sans laisser la moindre cicatrice. Les localisations électives sont le décolleté, les avant-bras, le dos des pieds alors que le visage est épargné. Au fur et à mesure des expositions solaires dans l’été, les éruptions tendent typiquement à devenir moins sévères jusqu’à qu’à l’acquisition d’une tolérance solaire. Après plusieurs années de survenue annuelle, la maladie finit toujours par se résoudre spontanément.

Le traitement de l’épisode aigu passe par l’application locale de dermocorticoïdes ; la prévention de la survenue de l’éruption par les produits de protection solaire de très haut indice de protection, la prise d’antipaludéens de synthèse et dans les cas les plus sévères la photothérapie, à l’inverse les antioxydants sont inopérants.

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L’extraction d’unités folliculaires FUE permet de prélever directement les unités folliculaires grâce à des bistouris circulaires de 1 à 2 mm de diamètre, appelés punchs.

La microgreffe donne une cicatrice horizontale au niveau de la nuque, qui pourra parfois s’élargir alors que la FUE laisse de multiples cicatrices  d’1 mm de diamètre le plus souvent invisibles même si les patients portent les cheveux très courts. Cette technique a notre préférence.

Comment se déroule l’intervention?
Au niveau de la zone donneuse (région occipitale), les cheveux sont coupés à la tondeuse (5 mm de longueur environ) puis une anesthésie locale est réalisée. Les greffons sont prélevés grâce à des  punchs dont la taille  est choisie en fonction de la zone à greffer (ligne frontale : punch de 1,25 à 1,5 mm de diamètre et zone plus postérieure : punch de 1,75 à 2 mm de diamètre). Cette première étape est la plus minutieuse et nécessite un opérateur entrainé. Les greffons sont triés par une assistante, en fonction du nombre de bulbes qu’ils contiennent et disposés sur des compresses imbibées de sérum physiologique. Les greffons sans bulbes sont éliminés. Dans un second temps, la zone receveuse est anesthésiée puis percée de petits trous ou de fentes, dans lesquels les greffons sont introduits grâce à des micro-pinces, en respectant le sens d’implantation des cheveux pour éviter les épis. Le nombre de greffons varie en fonction de la surface à greffer (on peut greffer jusqu’à 600 greffons en une séance, soit plus de 2000 cheveux) mais aussi de la capacité de la zone donneuse.

Que faire après la séance ?
Un pansement est nécessaire pendant 3 jours au niveau de la zone donneuse mais pas de la zone greffée, qui est seulement recouverte par une laque pulvérisée : Ercefilm®. Un shampooing est autorisé à partir du 5° jour. Les suites sont peu douloureuses, cependant le patient peut présenter un œdème au niveau du front pendant quelques jours, si la zone greffée est étendue. Des croûtes se forment au bout de 24 heures et tombent 15 jours plus tard emportant la plupart des cheveux greffés qui ne repousseront qu’à partir du 3° mois (les taux de repousse sont habituellement> 90%). Parfois une hypoesthésie (diminution de la sensibilité) ou dysesthésie( fourmillement) au niveau de la nuque peuvent apparaître et persister plusieurs mois. Il n’y a pas de rejet de greffe car il s’agit des cheveux du patient.

Sur quel principe fonctionne une greffe de cheveux ?
Les hommes sont programmés pour avoir des cheveux pendant une centaine d’années : chaque cheveu a 25 cycles c’est-à-dire qu’il va pousser puis tomber 25 fois, chaque cycle durant environ 4 ans. Mais, en cas d’alopécie androgénétique (calvitie), les cycles vont être raccourcis en raison d’une hypersensibilité des bulbes pilaires aux hormones androgènes, les 25 cycles sont alors plus rapidement épuisés. Cette hypersensibilité touche uniquement les bulbes pilaires de la zone fronto-temporale, la calvitie épargne toujours la couronne occipitale. En effet, les bulbes de la zone occipitale n’ayant pas de récepteurs aux hormones androgènes, ils sont insensibles à ces hormones et le restent même lorsqu’ils sont transplantés au niveau de la zone chauve. Ce qui explique que les cheveux greffés ne tombent pas.

Les alopécies cicatricielles peuvent-elles bénéficier d’une greffe de cheveux?
Les cicatrices post chirurgicales (neurochirurgie, cicatrices de lifting) et post traumatiques (accident de la voie publique), les alopécies secondaires à des brulures ou survenant après certaines maladies dermatologiques peuvent êtres corrigées par cette technique. Lorsque la peau cicatricielle semble de mauvaise qualité, il est nécessaire de faire une première séance test, de quelques dizaines de greffons pour vérifier que la prise est correcte. En revanche, la pelade n’est pas une indication de greffe de cheveux.

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D’où vient la couperose ?

Le mécanisme de cette érythrose ou érythro-couperose peut-être de différentes natures

-    Il peut s’agir d’une pathologie vasculaire liée à un disfonctionnement d’une veine (la veine angulaire du visage), qui a certains moments, se spasme et entraîne un afflux sanguin au niveau du visage. Cela génère des phénomènes de rougeurs brusques (flush) et à la longue entraîne des phénomènes de dilatations vasculaires.

-    Le plus souvent la couperose est la conséquence d’un phénomène inflammatoire que l’on appelle la rosacée : il s’agit d’apparition de pustules épisodiques du visage, parfois discrètes (on parle alors de papules) évoluant fréquemment par poussée, chaque lésion régressant en 7-8 jours mais créant à la longue l’apparition de ces vaisseaux du visage.

Stopper la rosacée

S’il existe une rosacée, il est important de traiter celle-ci, pour maîtriser l’évolution de la couperose. Ce traitement repose sur des produits locaux à base de métronidazole ou d’acide azélaïque. Il s’agit de crèmes à appliquer en période de poussée puis de façon le plus espacée. Souvent le dermatologue qui prend en charge ce traitement peut décider d’y associer un traitement par voie orale à base d’antibiotiques Tétracyclines sur des périodes de 2 à 3 mois.

Localement il existe, sur le plan cosmétique, différents produits qui ont un effet couvrant ( à base de pigment vert) et vasoconstricteur, ceux-ci amènent un confort en permettant de dissimuler les lésions.

Le traitement par laser de la couperose

Lorsque la gêne est trop importante, il faut se résoudre à un traitement plus radical, habituellement pris en charge par le dermatologue. Celui-ci peut proposer sur quelques vaisseaux localisés des séances d’électro-coagulation qui apporteront une réponse partielle mais parfois satisfaisante.

Quand les lésions sont plus nombreuses, on s’oriente vers un traitement par laser de la couperose : il existe différents lasers à finalité vasculaire (laser KTP, laser YAG, laser à colorant pulsé).
Le laser va permettre une coagulation plus large des vaisseaux et l’idéal est d’entreprendre un traitement d’ensemble des zones pathologiques pour avoir un résultat satisfaisant, stable, durable.

Bien entendu quand on a recours à un traitement physique (laser), il conviendra toujours de maîtriser la rosacée, quand elle est associée à la couperose pour garantir la pérennité du résultat.

Dans tous les cas, votre dermatologue pourra, en fonction de votre cas, décider de la conduite thérapeutique la plus appropriée.

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- Une exérèse de nécessité devant un naevus atypique suspect de malignité, ou une exérèse de prudence devant la notion de modification ou de traumatisme d’un naevus bénin, afin d’éviter une évolution vers un mélanome malin

- Une exérèse de confort pour un naevus inesthétique ou incommodant sur le plan fonctionnel. Il est alors important de bien s’entendre sur le résultat cicatriciel attendu.

Pourquoi une exérèse chirurgicale et avec quelle cicatrice?

L’exérèse chirurgicale d’un naevus impose de le retirer dans sa totalité. La taille de l’exérèse est donc plus large que la lésion visible. Pour que la cicatrice résiduelle soit harmonieuse en planimétrie, une règle de chirurgie traditionnelle recommande, pour éviter les cicatrices en relief, que la longueur de la cicatrice soit au moins équivalente à 3 fois sa largeur ; cela signifie que pour une perte de substance de 5 mm, la cicatrice engendrée mesurera près de 1.5 cm de long.

En effet, en règle générale, la forme de l’incision est circulaire, et le simple rapprochement des berges génère donc deux excès de tissus qu’il faut corriger par des excisions complémentaires. Ces cicatrices sont volontairement placées dans l’axe des rides qui constituent les lignes de moindre tension, permettant ainsi le meilleur résultat esthétique.

Comment se passe l’exérèse ?

La première étape avant une exérèse chirurgicale est la consultation préalable préopératoire qui permet au dermatologue de définir la nature de son intervention et de fournir toutes les explications nécessaires fixant ainsi ce que l’on appelle le contrat pré- chirurgical. Cette démarche consiste pour le médecin à s’assurer que le patient a bien compris pourquoi l’on va retirer sa lésion et dans quelles conditions cela va se dérouler.

C’est le moment où le dermatologue s’informe des traitements que prend régulièrement le patient et des raisons pour lesquelles il le reçoit. Les traitements anticoagulants ne seront pas interrompus pour l’acte chirurgical, mais doivent être connus du dermatologue. Pour les traitements par AVK, un dosage de contrôle de l’INR est pratiqué la veille de l’intervention et doit être inférieur à 3.Les patients cardiaques doivent poursuivre leur traitement à l’identique.

Cette première consultation a également l’intérêt de laisser un temps suffisant de 10 jours au patient pour comprendre parfaitement les explications reçues. Il pourra ainsi confirmer son rendez-vous opératoire en connaissance de causes.

Le rendez-vous d’exérèse est préférentiellement proposé le matin. En dehors de cas particulier, le malade peut venir seul et reprendre son activité normale après l’exérèse. En fait, les conditions dans lesquelles se déroulent les actes de dermatologie chirurgicale sont à peu près les mêmes que celles des soins de chirurgie dentaire.

Dans un premier temps, le patient est installé et la peau est préparée par une asepsie locale. L’intervention se déroule sous anesthésie locale et commence donc par l’injection dans la peau d’un produit anesthésique qui insensibilise la région concernée par l’exérèse. Le produit utilisé est, dans la grande majorité des cas, de la Xylocaïne AdrénalinéeR ; la Xylocaïne supprime la douleur et l’adrénaline diminue le saignement. C’est le dermatologue qui réalise lui-même l’anesthésie, juste avant son intervention chirurgicale. Il est donc le seul intervenant et le gestionnaire de la globalité de l’opération.

Une fois la zone insensibilisée, le dermatologue débute l’exérèse chirurgicale ; à l’aide d’un bistouri à lame et d’un appareil électrique permettant la coagulation des petits vaisseaux. Pour les exérèses simples, l’intervention se termine par la pose de points de suture qui sont mis en place en 1 ou 2 plans suivant la profondeur de l’intervention. Le fil utilisé se résorbe seul dans la peau pour ce qui de la partie profonde ; celui utilisé pour la partie superficielle est un fil non résorbable qu’il faudra retirer en moyenne 8 à 15 jours plus tard en fonction des localisations de l’intervention.

Le médecin réalise enfin un pansement avec une prescription de soins post-opératoire à faire. Le grain de beauté prélevé est envoyé dans un laboratoire spécialisé d’anatomo-pathologie dans lequel un examen microscopique va être réalisé ; ce qui permettra de vérifier la nature bénigne ou maligne de la lésion et confirmera que la totalité du grain de beauté a bien été retirée.

L’approche et les techniques de chirurgie dermatologique sont comparables à celles de chirurgie esthétique. Chaque fois, le médecin recherche le meilleur résultat cicatriciel, par un bon positionnement des cicatrices dissimulées, si possible, dans les plis, par l’utilisation de fils superficiels très fins, et quand cela est possible en évitant les points apparents en surface et en ne réalisant que des points profonds complétés de suture adhésive par StéristipR en surface.

La technique du shaving :

Il s’agit d’une technique d’exérèse chirurgicale qui peut constituer une alternative à l’exérèse/suture traditionnelle. Elle consiste à enlever une petite lésion en créant un cratère en forme de cupule nécessaire à son exérèse et à favoriser ensuite, à partir du fond de la perte de substance, la cicatrisation naturelle avec un bourgeonnement et un comblement aidé par l’application dispositifs cicatrisants. Cette technique peut-être avantageuse dans des zones difficiles à réparer comme l’angle de l’œil ou dans des zones de grandes tensions musculaires comme pour un petit naevus dermique bénin en relief dans le dos.

Quels sont les résultats ?

Le dermatologue met en œuvre durant cette exérèse tous les éléments pour que celle-ci se solde par le meilleur résultat esthétique possible. Cette préoccupation permanente du médecin est parfois difficile à concilier avec l’idée que se fait le patient d’une cicatrice chirurgicale « esthétique », soulignant la nécessité de bien s’expliquer lors de la consultation préopératoire.

A cet élément s’ajoute le fait que le processus de cicatrisation est individuel et très inégal d’un individu à l’autre à technique et praticien identiques.

Souvent, il est nécessaire de revoir le médecin pour le retrait des fils superficiels. Ce dernier profitera souvent de ce rendez-vous pour communiquer les résultats de l’analyse anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Le rendez-vous a lieu dans les 8 jours après l’intervention pour la chirurgie de la face, 10 à 15 jours pour la chirurgie du tronc et des membres et 15 à 21 jours pour la chirurgie des extrémités, en particulier du pied.

Combien ça coûte ?

L’exérèse de nécessité d’un grain de beauté est prévue dans la Classification Commune Actes Médicaux et est de ce fait remboursée par la Sécurité Sociale avec un complément variable selon les mutuelles chirurgicales.

En cas de dépassement d’honoraires et selon la Loi HSPT, un devis aura été remis au patient, lors de la consultation préopératoire.

Les exérèses réalisées à visée esthétique, sur demande du patient, ne font pas l’objet d’une prise en charge par la Sécurité Sociale.

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Les progestatifs contenus dans les pilules peuvent dériver soit de la progestérone soit de la testostérone. La plupart des pilules utilisent des dérivés testostérone et, même si les troisième génération ont un pouvoir androgénique moins important que les deux premières générations, il gardent une certaine activité androgénique. Dans la mesure où un derivé de 19 nortestostérone est choisi, il faudra avoir recours à un dérivé de troisième génération avec un dosage en éthinyl-oestrodiol d’au moins 30µg. En ce qui concerne les dérivés de la progestérone le plus puissant progestatif anti androgénique reste l’acétate de cyprotérone qui est un dérivé  de la progestérone. C’est la contraception qui sera préférée en cas de sensibilité aux androgènes. Si il existe une intolérance à ce traitement, on pourra avoir recours à un progestatif dérivé de la spironolactone la drospirénone. Son activité anti androgénique est moins marquée mais cette molécule à l’avantage d’avoir une activité sur la retention d’eau et la prise de poids. Dans le cas d’un problème de cheveux, on préférera Jasmine à Jasminelle et yaz car le taux d’estrogène est plus adapté à la pathologie du cuir chevelu.

A partir de ces données sera établie la liste des pilules à conseiller (BELARA, CARLIN 30, CILEST, CYCLEANE 30, DESORELLE 30, DIANE 35, EFFEZIAL 30, EFFIPREV, EVEPAR, HOLGYEME, JASMINE, LUMALIA, MINERVA, MINULET, MIRLETTE 30, PERLEANE, PHAEVA, TRIAFEMI, TRICILEST, TRIMINULET, VARNOLINE) et les pilules aggravant les pathologies de cuir chevelu (ADEPAL, CERAZETTE, DAILY G, DEPO, PROV, EXLUTON, LUDEAL, LUTENYL, MICORVAL, MILLIGYNON, MINIDRIL, MINIPHASE, ORTHONOVUM, STEDERIL, SURGESTONE 50, TRIELLA, TRINORDIOL).

Lorsque la chute de cheveux est importante et surtout si elle s’accompagne d’autres signes d’hyperandrogénie ou d’hyperséborrhée on pourra proposer une contraception de type « pilule sur mesure ». On utilisera pour cela une dose d’acétate de cyprotérone plus importante 25 ou 50 mg sur 20 jours du cycle, que l’on l’associera  à un œstrogène naturel de type Provames ou Oromone qui ont l’avantage d’être mieux tolérés sur le plan métabolique que l’éthinyl-oestrodiol. On pourra même avoir recours à des patch d’estrogènes qui seront moins efficaces sur le plan dermatologique mais  auront moins de retentissement sur le métabolisme des lipides et des glucides.

Si la pathologie est sévère, le traitement antiandrogénique pourra s’associer à du Minoxidil, autre médicament qui a reçu l’AMM pour la prise en charge de l’alopécie androgénétique.

Quand malgré tous ces traitements la patiente n’arrive pas à récupérer une densité correcte du vertex, on proposera une microgreffe de cheveux, dans la mesure ou les cheveux de la zone donneuse, au dessus de la nuque, restent de bonne qualité avec une densité et un diamètre suffisant. Si chez l’homme, il est recommandé d’attendre 30 à 35 ans pour proposer une microgreffe de cheveux afin de connaître le profil évolutif du patient , chez la femme, la persistance de cheveux clairemenés sur le vertex sans alopécie permet de proposer cette intervention dès l’âge de la vingtaine pour éviter un retentissement psychologique très difficile à vivre pour une femme.

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