Grain de beauté : Comment se passe l’exérèse

Le grain de beauté est constitué d’un amas de cellules mélanocytaires qui lui donnent sa couleur, réalisant un nævus le plus souvent bénin. L’exérèse chirurgicale d’un naevus est le prolongement logique de l’activité de dépistage et de diagnostic des lésions cutanées à risque de cancer.

La question de procéder à l’exérèse d’un naevus peut se poser dans deux situations très différentes :

- Une exérèse de nécessité devant un naevus atypique suspect de malignité, ou une exérèse de prudence devant la notion de modification ou de traumatisme d’un naevus bénin, afin d’éviter une évolution vers un mélanome malin

- Une exérèse de confort pour un naevus inesthétique ou incommodant sur le plan fonctionnel. Il est alors important de bien s’entendre sur le résultat cicatriciel attendu.

Pourquoi une exérèse chirurgicale et avec quelle cicatrice?

L’exérèse chirurgicale d’un naevus impose de le retirer dans sa totalité. La taille de l’exérèse est donc plus large que la lésion visible. Pour que la cicatrice résiduelle soit harmonieuse en planimétrie, une règle de chirurgie traditionnelle recommande, pour éviter les cicatrices en relief, que la longueur de la cicatrice soit au moins équivalente à 3 fois sa largeur ; cela signifie que pour une perte de substance de 5 mm, la cicatrice engendrée mesurera près de 1.5 cm de long.

En effet, en règle générale, la forme de l’incision est circulaire, et le simple rapprochement des berges génère donc deux excès de tissus qu’il faut corriger par des excisions complémentaires. Ces cicatrices sont volontairement placées dans l’axe des rides qui constituent les lignes de moindre tension, permettant ainsi le meilleur résultat esthétique.

Comment se passe l’exérèse ?

La première étape avant une exérèse chirurgicale est la consultation préalable préopératoire qui permet au dermatologue de définir la nature de son intervention et de fournir toutes les explications nécessaires fixant ainsi ce que l’on appelle le contrat pré- chirurgical. Cette démarche consiste pour le médecin à s’assurer que le patient a bien compris pourquoi l’on va retirer sa lésion et dans quelles conditions cela va se dérouler.

C’est le moment où le dermatologue s’informe des traitements que prend régulièrement le patient et des raisons pour lesquelles il le reçoit. Les traitements anticoagulants ne seront pas interrompus pour l’acte chirurgical, mais doivent être connus du dermatologue. Pour les traitements par AVK, un dosage de contrôle de l’INR est pratiqué la veille de l’intervention et doit être inférieur à 3.Les patients cardiaques doivent poursuivre leur traitement à l’identique.

Cette première consultation a également l’intérêt de laisser un temps suffisant de 10 jours au patient pour comprendre parfaitement les explications reçues. Il pourra ainsi confirmer son rendez-vous opératoire en connaissance de causes.

Le rendez-vous d’exérèse est préférentiellement proposé le matin. En dehors de cas particulier, le malade peut venir seul et reprendre son activité normale après l’exérèse. En fait, les conditions dans lesquelles se déroulent les actes de dermatologie chirurgicale sont à peu près les mêmes que celles des soins de chirurgie dentaire.

Dans un premier temps, le patient est installé et la peau est préparée par une asepsie locale. L’intervention se déroule sous anesthésie locale et commence donc par l’injection dans la peau d’un produit anesthésique qui insensibilise la région concernée par l’exérèse. Le produit utilisé est, dans la grande majorité des cas, de la Xylocaïne AdrénalinéeR ; la Xylocaïne supprime la douleur et l’adrénaline diminue le saignement. C’est le dermatologue qui réalise lui-même l’anesthésie, juste avant son intervention chirurgicale. Il est donc le seul intervenant et le gestionnaire de la globalité de l’opération.

Une fois la zone insensibilisée, le dermatologue débute l’exérèse chirurgicale ; à l’aide d’un bistouri à lame et d’un appareil électrique permettant la coagulation des petits vaisseaux. Pour les exérèses simples, l’intervention se termine par la pose de points de suture qui sont mis en place en 1 ou 2 plans suivant la profondeur de l’intervention. Le fil utilisé se résorbe seul dans la peau pour ce qui de la partie profonde ; celui utilisé pour la partie superficielle est un fil non résorbable qu’il faudra retirer en moyenne 8 à 15 jours plus tard en fonction des localisations de l’intervention.

Le médecin réalise enfin un pansement avec une prescription de soins post-opératoire à faire. Le grain de beauté prélevé est envoyé dans un laboratoire spécialisé d’anatomo-pathologie dans lequel un examen microscopique va être réalisé ; ce qui permettra de vérifier la nature bénigne ou maligne de la lésion et confirmera que la totalité du grain de beauté a bien été retirée.

L’approche et les techniques de chirurgie dermatologique sont comparables à celles de chirurgie esthétique. Chaque fois, le médecin recherche le meilleur résultat cicatriciel, par un bon positionnement des cicatrices dissimulées, si possible, dans les plis, par l’utilisation de fils superficiels très fins, et quand cela est possible en évitant les points apparents en surface et en ne réalisant que des points profonds complétés de suture adhésive par StéristipR en surface.

La technique du shaving :

Il s’agit d’une technique d’exérèse chirurgicale qui peut constituer une alternative à l’exérèse/suture traditionnelle. Elle consiste à enlever une petite lésion en créant un cratère en forme de cupule nécessaire à son exérèse et à favoriser ensuite, à partir du fond de la perte de substance, la cicatrisation naturelle avec un bourgeonnement et un comblement aidé par l’application dispositifs cicatrisants. Cette technique peut-être avantageuse dans des zones difficiles à réparer comme l’angle de l’œil ou dans des zones de grandes tensions musculaires comme pour un petit naevus dermique bénin en relief dans le dos.

Quels sont les résultats ?

Le dermatologue met en œuvre durant cette exérèse tous les éléments pour que celle-ci se solde par le meilleur résultat esthétique possible. Cette préoccupation permanente du médecin est parfois difficile à concilier avec l’idée que se fait le patient d’une cicatrice chirurgicale « esthétique », soulignant la nécessité de bien s’expliquer lors de la consultation préopératoire.

A cet élément s’ajoute le fait que le processus de cicatrisation est individuel et très inégal d’un individu à l’autre à technique et praticien identiques.

Souvent, il est nécessaire de revoir le médecin pour le retrait des fils superficiels. Ce dernier profitera souvent de ce rendez-vous pour communiquer les résultats de l’analyse anatomo-pathologique de la pièce opératoire. Le rendez-vous a lieu dans les 8 jours après l’intervention pour la chirurgie de la face, 10 à 15 jours pour la chirurgie du tronc et des membres et 15 à 21 jours pour la chirurgie des extrémités, en particulier du pied.

Combien ça coûte ?

L’exérèse de nécessité d’un grain de beauté est prévue dans la Classification Commune Actes Médicaux et est de ce fait remboursée par la Sécurité Sociale avec un complément variable selon les mutuelles chirurgicales.

En cas de dépassement d’honoraires et selon la Loi HSPT, un devis aura été remis au patient, lors de la consultation préopératoire.

Les exérèses réalisées à visée esthétique, sur demande du patient, ne font pas l’objet d’une prise en charge par la Sécurité Sociale.